Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Как клинике начать работу с ДМС – опыт ЦНМТ». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Договор корпоративного медицинского страхования — инструмент мотивации персонала и оптимизации налогообложения. Руководителям компании надо оценить надежность страховой компании и выбрать оптимальное наполнение полиса.
Добровольное медицинское страхование (далее — ДМС) — страховой продукт, который защищает финансовые интересы застрахованного лица, связанные с необходимостью обращения за медицинской помощью.
При заключении договора ДМС страховщик (страховая компания) и страхователь (клиент) выбирают набор рисков, по которым предусмотрена страховая выплата. При наступлении страхового события страховщик компенсирует расходы застрахованного лица на медицинские услуги.
В случае корпоративного ДМС страхователь — это предприятие, а застрахованные лица — сотрудники предприятия.
Чтобы понять, как ДМС защищает застрахованное лицо, рассмотрим пример.
Клиент X оформил полис добровольного медицинского страхования в компании Y. Договор включает риск «Стоматологическая помощь».
Спустя полгода после оформления полиса у клиента X разболелся зуб. X позвонил диспетчеру страховой компании, который рекомендовал обратиться в одну из указанных в договоре стоматологических клиник.
Как оформляется полис добровольной страховки
Процедура получения добровольного полиса и так весьма проста, и еще упрощается тем, что физическое лицо платит страховую премию. В силу своей выгоды страховщики готовы идти на многие условия страхователя и даже менять договор под конкретного клиента. Однако оформить полис ДМС могут далеко не все — страховые компании понимают, что некоторые категории граждан изначально в зоне риска, а, значит, придется часто компенсировать им страховые случаи. В получении полиса ДМС откажут тяжелобольным людям (ВИЧ, онкология), а также пациентам с зафиксированной наркотической зависимостью. Не высоки шансы на платную страховку и у лиц пенсионного возраста (старше 65 лет).
Есть два варианта получения добровольной страховки — напрямую через страховщика или по трудовому договору на основном месте работы. Многие работодатели даже включают страховку по ДМС в перечень своих преимуществ для привлечения успешных кандидатов. Более того, если руководитель заключил договор коллективного добровольного страхования, у сотрудников есть возможность вписать в платную страховку своих родственников (не всех, конечно) на льготной основе. Однако такой вариант действует не всегда, это нужно уточнять у работодателя.
Какие медицинские услуги можно выбрать?
Помимо амбулаторно-поликлинического обслуживания, в программу страхования могут входить и другие услуги:
Вызов врача на дом. При высокой температуре, сильной слабости и других состояниях, когда невозможно лично приехать в клинику.
Стоматология. Терапевтическое и хирургическое лечение заболеваний полости рта.
Скорая помощь. Экспресс-диагностика, купирование неотложных состояний.
Экстренная госпитализация. Оказание необходимой медицинской помощи в рамках стационара.
Телемедицина. Консультации врача онлайн из любой точки мира. Круглосуточная помощь терапевта, плановые консультации профильных специалистов.
Чекап (общая проверка здоровья). Включает профилактический медицинский осмотр и дополнительные обследования для выявления хронических заболеваний и риска их развития.
Принцип работы этих двух полисов во многом схож. В конце концов, оба полиса позволяют получать бесплатное медицинское обслуживание. Но есть и существенные отличия.
- ОМС покрывает стандартный перечень услуг, установленный законом, а покрытие ДМС определяется индивидуальным договором между страховщиком и страхователем.
- По ОМС разрешается запросить бесплатную медпомощь практически где угодно, во всех муниципальных поликлиниках, по ДМС — только в клиниках-партнерах страховой компании.
- ДМС не регулируется государством, в отличие от ОМС, и поэтому договор между страхователем и страховщиком допускается заключать на любых условиях, не нарушающих законодательство РФ в целом.
Где оказывают мед. помощь по полису ДМС
Страховая компания гарантирует выполнение условий договора ДМС в медицинских учреждениях, с которыми у них заключено соответствующие соглашения.
Список таких клиник, поликлиник и больниц прописывается в договоре ДМС или в отдельном приложении к нему. Если же по каким-либо причинам застрахованное лицо не может получить помощь в этих организациях, то ему нужно обратиться в СК, выдавшую полис.
Страховая может предложить альтернативный вариант, заключив разовый договор с мед. учреждением, удовлетворяющим условиям клиента (застрахованного лица).
Оказывать услуги по ДМС могут медицинские организации любой формы собственности. Это могут быть государственные поликлиники и больницы, частные клиники, лечебно-профилактические и специализированные учреждения. Основное условие – они должны иметь лицензию на оказание медицинских услуг.
В ряде организаций полисы ДМС выдают всем сотрудникам, без исключения. Работодатели делают это не только ради заботы о здоровье персонала. Оформление ДМС позволяет юрлицам получить льготы при уплате налогов.
Хотите оформить полис ДМС самостоятельно? Изучите предложения страховых компаний. Стоимость зависит от списка услуг, перечня покрываемых рисков, возраста и состояния здоровья гражданина. При наличии хронических заболеваний страховка будет дороже. Еще один значимый фактор — род деятельности человека (учителю полис обойдется дешевле, чем полицейскому или пожарному). На цену также влияет уровень сети клиник, которые обслуживают пациентов по полису ДМС.
Договор медицинского страхования является соглашением между работодателем (страхователем) и страховой медицинской организацией (страховщиком), в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту (работникам) медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам добровольного медицинского страхования.
Договор добровольного медицинского страхования может быть рассчитан как на самих сотрудников, так и на членов их семей.
Программой добровольного медицинского страхования может быть предусмотрено получение застрахованным лечебной, консультативной, реабилитационной, бальнеологической, профилактической, диагностической, фармакологической и иной помощи. К стандартному (обычному) набору услуг, предлагаемых по программам ДМС, относятся:
- диагностически лечебные приемы у врачей;
- помощь на дому;
- амбулаторное лечение;
- скорая помощь;
- госпитализация (экстренная и плановая);
- санаторно-курортное лечение;
- семейный врач;
- стоматология.
Краткая история развития ДМС в России
ДМС в России появилось в 1991 году после принятия закона «О медицинском страховании граждан в РСФСР». Модель добровольного страхования 1991-1993 годов отличалась низкой эффективностью. Так, лицо застрахованное по договору ДМС прикреплялось к определенной медицинской организации, и при наступлении страхового случая выплаты зачастую оказывались ниже страховых взносов. Средства, которые оставались после этого, возвращались. Такая модель была выгодна для работодателей, скрывающих зарплаты сотрудников от налоговых структур.
В 1993-1994 годах меняется отношение к страхованию, повышаются требования к страховщикам. Появляются новые виды программ ДМС. Страховые компенсации уже превышают первоначальные страховые взносы.
С 1995 года система ДМС претерпела существенные изменения. Во-первых, было запрещено возвращать неизрасходованные денежные средства (хотя есть депозитный договор ДМС, который позволяет переносить средства в следующий страховой период). Это не позволяло работодателям уклоняться от уплаты налогов. Во-вторых, ужесточилось законодательство по отношению к страховщикам, в рамках ДМС организации стали предлагать большое количество программ и различные перечни услуг, появился личный подход к клиенту.
На что обратить внимание при выборе полиса ДМС
Репутация страховой компании. Доверяйте надежным страховщикам, которые присутствуют на рынке в течение нескольких лет. Компании с положительной репутацией заинтересованы в каждом клиенте и обеспечивают качественный сервис. Важно обратить внимание на рейтинг от независимого агентства, отзывы о страховщике. Вся эта информация находится в открытом доступе.
Объем программы страхования и исключения. Базовое наполнение включает поликлиническое обслуживание: прием врачей, необходимые анализы, обследования. Обращайте внимание на перечень услуг и специалистов. В договоре и в Правилах страхования всегда указаны исключения — случаи, которые не относятся к страховым и не покрываются программой ДМС.
Необходимость медицинского анкетирования. Некоторые страховые компании для заключения договора просят предоставить сведения о состоянии здоровья застрахованного лица. Медицинская анкета помогает определить степень риска. Как правило, при наличии такого требования цена полиса будет напрямую зависеть от состояния здоровья.
Перечень дополнительных опций. К базовому наполнению договора можно добавить стоматологическое лечение, пребывание в стационаре, экстренную госпитализацию, телемедицину и т. д. Выбирайте из списка предлагаемых опций те, которые нужны именно вам.
Первое, на что стоит обратить внимание — страховое покрытие. Оно влияет на стоимость ДМС, но также от него зависит сумма, которую выплатит страховая компания в случае неблагоприятного события. В попытке сэкономить вы можете столкнуться с тем, что полис не покроет все медицинские расходы.
Следующее — список клиник. Предварительно посетите медицинское учреждение, прочтите отзывы о нем, изучите специализацию. Не выбирайте клинику исключительно по близости к дому/офису. Намного важнее, какие врачи там работают, есть ли своя лаборатория и так далее.
Уточните, входит ли в страховку вызов врача на дом, какие анализы и обследования можно сделать бесплатно, какие именно стоматологические услуги покрываются полисом.
И один неочевидный момент: дата, с которой начинает действовать договор. Полис активируется не сразу после оплаты, а в течение нескольких недель (зависит от страховой компании). Это делается для того, чтобы исключить риск недобросовестности клиентов, которые заключают договор после того, как заболели, чтобы покрыть расходы на лечение.
Договор добровольного медицинского страхования (ДМС) — образец, кто заключает, что это такое
Договор ДМС заключается с той целью, чтобы сотрудники разных компаний смогли получать медицинскую помощь на более высоком уровне, по сравнению с услугами, оказываемыми в бесплатных поликлиниках и больницах.
Договор ДМС – официальный документ, заключаемый между двумя сторонами — страховой организацией (страховщиком) и различными компаниями (страхователями).
Согласно этому договору страховщик обязан организовать и проспонсировать оказание страхователю медицинской помощи по выбранным программам. Страхователь же должен выплатить по договору фиксированную сумму денег за медицинские услуги.
Договор добровольного медицинского страхования может включать в себя одну или несколько услуг исходя из выбранной программы.
Сотрудничество стоматологий и страховых компаний / Stomdevice, интернет-магазин стоматологического оборудования
Стоматологическое лечение, как правило, входит в пакет услуг по ДМС, предлагаемый страховыми компаниями. Отдельно полис ДМС, распространяющий свое действие только на стоматологию, не оформляется.
Связано это, прежде всего, с тем, что стоматологическое лечение, во-первых, дорогостоящее, во-вторых, в случае обращения клиента в клинику всегда может найтись повод для лечения, иначе говоря, наступление страхового случая практически гарантировано при любом посещении стоматолога.
В настоящее время страховые компании довольно строго подходят к вопросу выбора клиники для сотрудничества. Следует иметь в виду, что сотрудники клиники должны быть хорошо обучены и четко знать, на каких условиях работает клиника со страховой компанией.
Страховщики выдвигают жесткий список требований в части ведения карты пациента и заполнения медицинской документации в целом. В случае невыполнения требований страховая компания может отказать в оплате оказанных клиникой услуг. Помимо этого, страховщики отслеживают и хорошо знают уровень цен на стоматологические услуги.
Если цены клиники выше средних, страховая компания вряд ли станет сотрудничать с данной клиникой.
Стоит признать, что большинство клиник не особо вникают в программу ДМС. Врачу приходится в этом разбираться самостоятельно во время приема пациента и принимать быстрое решение по вопросу, страховое это событие или нет. Доктор наверняка примет решение в пользу пациента и окажет ему помощь, а страховщик потом откажется оплачивать услуги.
К примеру, программой ДМС предусмотрено лечение кариеса, но есть запрет на плановую санацию.
Стоматолог вылечил клиенту 4-5 кариозных зуба, а страховая компания при проведении экспертизы оказанных услуг говорит о санации и соглашается покрыть расходы клиники только в отношении двух зубов.
Во избежание таких случаев, следует внимательно читать программу ДМС и уточнять у страховой компании все неоднозначные формулировки.
Также стоит обратить внимание на такой немаловажный момент в сотрудничестве со страховщиком, как длительное согласование оплаты, что приводит к возмещению расходов клиники только спустя несколько месяцев после оказания услуги.
Сотрудничество со страховой компании, как правило, осуществляется на условиях авансового (предоплатного) договора или путем прикрепления клиентов к клинике с установлением фиксированной цены.
В первом случае страховщик, получивший, к примеру, страховую премию (плату за страхование) в размере 18 000 рублей, договаривается с клиникой о переводе на ее счет суммы в 6 000 рублей за каждого застрахованного.
При чем это никак не зависит от того, будут ли вообще обращения от клиентов и какой объем помощи будет оказан. Однако, это вовсе не означает, что страховщику остается 12 000 рублей.
Как уже говорилось ранее, полисов ДМС, покрывающих только стоматологические услуги, практически нет. Из оставшейся суммы страховой компании нужно еще будет покрыть риски по амбулаторно-стационарному лечению.
Важно при этом помнить следующее:
- Необходимо четко следовать программе ДМС во избежание заключения договора на невыгодных для клиники условиях и с последующими убытками.
- Страховщик может практиковать так называемую замену пациентов. Например, если пациент прикреплен на год (12 месяцев) и его годовое прикрепление стоит 6 000 рублей, то на месяц оно будет стоить всего 500 рублей. Это означает, что при прикреплении нового пациента на 4 месяца клиника получит 2000 рублей. Если пациент уволится через 6 месяцев (соответственно прекратится полис ДМС) и на его место придет новый сотрудник, то клиника получит за него не 6 000 рублей за одного на год, а по сути 6 000 за двух по полгода. Это может привести к тому, что обращений будет больше (т.к. большее число пациентов), а денег клиника получит как за одного.
Если Вы уже заключили договор со страховой компанией, то рекомендуем придерживаться следующего алгоритма действий для успешного приема клиента с полисом ДМС:
- Общение с клиентом по телефону
- Посещение клиентом клиники
- Конфликтные ситуации, претензии
- Во время звонка от клиента уточнить, обращение осуществляется по полису ДМС или без? Какая страховая компания (если их несколько) и номер полиса.
- Проверить, есть ли клиент в списке застрахованных? Если в списке пациент не обнаружен, попросить пациента уточнить у страховщика или координатора сети клиник. Однако, в любом случае, лучше клиента записать на прием, а затем разбираться с прикреплением.
- Если клиент желает записаться к стоматологу, который не ведет прием клиентов по ДМС (в случае наличия таких ограничений в программе), нельзя сообщать ему, что у него есть возможность записи только к строго определенным врачам.
При посещении клиентом клиники проверить у него наличие полиса или документ, удостоверяющий личность (паспорт либо водительское удостоверение). Если в клинике есть список застрахованных, то достаточно запросить только документ, удостоверяющий личность.
- При отсутствии документа, в приеме может быть отказано.
- Запись на следующий прием стоматолога должна производиться только по его указанию.
- В клиники целесообразно завести «Журнал особых случаев», где регистрировать:
- — любые конфликтные ситуации
- — вопросы по программе или сроки прикрепления со страховыми компаниями
- — регулярные неприходы клиента по записи
- — пациент заявляет об «острой боли», но требует принять его в строго определенное время
- — нарушение клиентом распорядка клиники и тому подобные случаи
Все эти записи могут помочь в разговоре с экспертом из страховой компании, если пациент решит направить туда жалобу.
Некоторые пациенты при возникновении любой проблемы сразу звонят в страховую компания. Важно этого не допустить и решить все вопросы на месте.
Ваша главная задача – сократить до минимума число жалоб со стороны пациентов в страховую компанию.
Что такое гарантийное письмо (ГП) от страховой компании и для чего оно нужно?
Гарантийное письмо — это письмо из страховой компании в клинику, где наблюдается пациент с гарантиями того, что по данному случаю будет произведена оплата обследования и лечения. Оно посылается из СК в клинику, куда обратился застрахованный, если обследование и лечение предусмотрено только по наличию гарантийного письма. Пациент может сам позвонить в страховую компанию и согласовать какую-либо медицинскую услугу. СК подберет ему клинику и пошлет туда гарантийное письмо, что оплатит все расходы.
Многие страховщики работают только по ГП. При наступлении страхового случая пациент сам звонит в страховую, и она подбирает ему медицинскую организация для обследования и лечения. Туда отправляется гарантийное письмо с перечнем медуслуг, которые нужно оказать.
Немного о корпоративном страховании
Нельзя сказать, что качество стоматологических услуг по полису ДМС лучше. Напротив, опции корпоративного страхования обычно довольно ограничены. Однако есть очень весомый плюс – застрахованное лицо не будет платить за лечение зубов по добровольному ДМС в том объёме, который предусмотрен полисом.
Учитывая, что дополнительное медстрахование – удовольствие не из дешёвых, небольшие организации не всегда могут позволить себе включить в договор опцию «ДМС Стоматология». А вот огромные холдинги с многотысячным штатом работников получают существенные бонусы от страховщика, поэтому добавление этой услуги не сказывается на их финансовом состоянии. Что нужно знать о корпоративном страховании:
- Обслуживаться у стоматолога по полису ДМС – не всегда «географически» удобно, ведь пройти осмотр и получить лечение можно всего в паре медучреждений, расположенных на разных концах города.
- Обычно корпоративная страховка имеет ограничения, например, в год можно вылечить не более 2-х зубов, и то, если это средний кариес и коронка разрушена не более, чем на 50%. За остальное придётся доплачивать, хоть и с учётом скидки.
- Если в коллективном договоре указано определённое количество человек, которые могут получить лечение в течение года, а в клинику обратилось больше сотрудников из этой компании, это может повлечь за собой длительное выяснение отношений со страховой. Не исключено, что некоторым застрахованным придётся воспользоваться платными услугами.
- Когда работодатель экономит на опции «Стоматология» и выбирает клиники с более низким качеством обслуживания, можно ожидать и того, что во время лечения могут быть использованы дешёвые материалы. К тому же, доктору выгоднее принимать клиентов, которые платят за лечение, поэтому владельцев ДМС «сливают» неопытным практикантам. К счастью, это редкое явление.
- Записываться на приём нужно заранее
Таким образом, корпоративное страхование, предоставляющее возможность лечить зубы по полису ДМС – это выгодно для застрахованного, особенно если он трудится на предприятии с вредным производством, где используются абразивы, химикаты и т.д. Обслуживание по такой программе лучше, чем по бесплатной ОМС, и хуже, чем по обращению к платному дантисту в индивидуальном порядке за собственные средства.
У обладателя документа, подтверждающего его право на врачебную помощь по программе ДМС, есть два способа обратиться в лечебное учреждение.
-
Прямой доступ.
В приложении к договору перечислены все клиники, с которыми страховая компания заключила соглашения о сотрудничестве. Клиент имеет право на прием специалистами любого из этих учреждений.
-
Звонок страховщику.
Прежде чем отправиться в медцентр, пациент набирает круглосуточный номер, по которому ему моментально ответит представитель страховой компании, выслушает информацию о возникших проблемах со здоровьем и осуществит подбор подходящей клиники, в которой клиент компании гарантированно получит квалифицированную помощь.
Такая помощь специалиста неоценима, если человек плохо ориентируется в специализации лечебных учреждений, а также если помощь потребовалась ночью или в выходной день. В должности оператора работают люди с медицинским образованием, которые смогут по жалобам пациента приблизительно оценить его состояние и грамотно выбрать оптимальное место оказания врачебной помощи.